咳喘息とは

1.咳喘息の考え方

咳喘息は最近よく目にする病気になりました。この病気に対しての認知度が上がっているためでしょう。一方で咳喘息と過剰に診断される弊害も稀にですが経験するようになってきています。咳喘息は喘鳴（ゼイゼイいうこと）や息苦しさを伴わず、咳だけを唯一の症状とする病気です。日本では慢性の咳の原因としては最も頻度が高く、日常診療でもよく遭遇する病気です。咳喘息と気管支喘息はどこが違うのですかとよく質問を受けますが、非常に大雑把に言えば、気管支が細くなって息が苦しくなりゼイゼイといい、時に重篤な病態になるのが気管支喘息、反対に気管支がそれほど細くならず喘鳴がなく咳だけの場合は咳喘息です。咳・くしゃみのイラスト

2.咳喘息の症状

咳喘息で起こる咳は、通常寝る前から早朝にかけて悪化することが多いです。特に寝る前に布団に入ってしばらくすると、あるいは早朝から起床後に咳が出てくる場合が典型的です。通常、咳は痰を伴わないか、あるとしても少量の場合が多く白色をしています。よく気管支喘息と咳喘息が混同されていますが、喘鳴を伴う場合には気管支喘息です。これは気管支喘息では気管支の分泌物が多くなり、さらに気管支が狭くなるために出る症状です。夜間には喘鳴があっても、医療機関を受診する昼間には喘鳴が消失していることが多いため、時にこの区別は難しいことがあります。悪化要因には風邪をひくこと、冷たい空気（例えばクーラーの風）、会話や電話、歌を歌うこと、運動、受動喫煙を含めての喫煙、季節の変わり目の温度差の大きい天候、花粉症や黄砂などが悪化要因として挙げられます。

3.咳喘息の診断

①　喘鳴を伴なわい咳が少なくとも3週間以上続き喘鳴を伴わないこと　②気管支拡張剤が有効で、気管支拡張剤の投与で咳が軽快すること、が咳喘息を疑う症状になります。ただし初発の咳喘息の場合、咳が始まってから一週間以内に医療機関を受診することも多いため咳の持続する期間だけで診断することは難しい場合もあります。検査では、末梢血の好酸球という白血球が増加している、呼気中一酸化窒素が増加している、喀痰の好酸球が増加していることが診断の参考になります。これらの検査と上記の臨床像とを合わせて診断します。また咳をきたす疾患はたくさんあるので、他の病気を否定していくために呼吸機能検査や胸のレントゲン写真を通常とることが多いです。

4.咳喘息の治療

咳喘息の治療方針は基本的には気管支喘息と同じで、吸入ステロイドが中心となります。現在吸入薬はたくさんの種類が出ており、患者さんの好みや声枯れなどが出にくい薬を選択していきます。個人差があるため、吸入ステロイドであれば何でもよいというわけではありません。また咳喘息は軽症の方で数か月の治療のみでその後数年程度症状が再発しない方から、一年を通じて持続的に治療を要する方まで様々です。これは実際に治療を行って経過をみていかないとわかりません。さらに重症例では吸入ステロイドのほかに長時間作用型気管支拡張剤、抗ロイコトリエン薬、徐放性テオフィリン薬を併用していきます。最近は吸入ステロイドと気管支拡張剤の合剤が同一の吸入デバイスに入ったものが発売されていますので便利になってきました。また咳喘息の中には難治例があり、抗トロンボキサン薬を使う場合もあります。

5.咳喘息と診断され、治療を続けているがよくならない

一概には言えませんが、咳喘息の治療を行っているのに効果が出ない際には次のようなことを考えていきます。①　診断が異なる　②　診断は咳喘息だが、吸入薬がうまく吸えていない　③　アレルギー性鼻炎や逆流性食道炎などの合併症がある　など様々な要因が考えられます。単一の原因だけでなくこれらが重なっている場合もあります。吸入薬は錠剤などの飲み薬と異なり吸入デバイスを用いるため、うまく吸入できておらず薬の効果が出ていない場合が他院から移ってこられる患者さんの中に見受けられます。吸入の速度が遅くて十分に気管支にまで薬が届いていない、キャップの開け方が間違っていて薬がセットできていないなど様々な失敗例があります。また適正な薬を処方されていても咳の出るときにしか吸入していない、吸入ステロイドが含まれていない短時間作用型気管支拡張剤しか吸入していない、などの理由もあります。咳喘息は慢性の炎症（腫れ）なので炎症を抑えるのにある程度の時間（月単位）がかかります。最近は気管支拡張剤を含んだ吸入ステロイドを用いることが多く、気管支拡張剤の作用で吸一時的に咳は収まります。このため咳喘息が治ったと勘違いされ、治療を中止してしまうとすぐに再発してまたもう一度最初から治療をやり直すことになりかねません。また吸入ステロイドは比較的速く効く薬ですが、効果が出るまでに最低でも１～2週かかる場合もあります。

咳は重症になると非常に苦しく、咳が続くと時に肋骨骨折をきたすこともあるほどです。なるべく早く症状は押さえたいと医療者側も考えていますので、咳でお困りの際は遠慮なくご相談ください。

吸入器を使う男の子のイラスト

6.咳喘息の治療はいつまで必要か

咳喘息の重症度は様々です。軽症例から重症まで様々なケースがあるので一概には言えません。軽症例の治療を何時まで続けたらよいかに関してははっきりとしたデータがありません。ただし季節性が明らか場合は（毎年特定の時期になると咳喘息が再発する）症状が始まる前から治療を開始し、その季節が終われば治療を中断することもあります。ただ中には当初軽症例であったものが通年性の重症例に移行することもあるので注意はしておく必要があります。また当初咳喘息と診断していても長期間にわたって観察していると30％から40％が典型的な気管支喘息に移行したという報告があるので注意が必要です。どのようなケースが咳喘息から気管支喘息に移行していくのかは十分には解明されていません。

7.コロナ感染後の咳喘息の再発

最近目立つのが新型コロナ感染後に咳喘息が再発する例です。風邪の後に咳が止まらなくなったという患者さんはたくさん来院されます。従来から風邪症状の後に咳喘息が再発することは良く経験されていました。新型コロナウイルスも風邪を引き起こすウイルスの一種なので、新型コロナに罹った後に咳喘息が再発することは驚くべきことではないかもしれません。ただ患者さんの訴えの「風邪」の中に新型コロナ感染症が紛れ込んでくるのが事態をややこしくさせています。熱が出なければコロナでないと思われている方も多いと思います。新型コロナ感染は元々無症状の感染者が4割前後と多いことに加え、咽頭痛だけのいわゆる喉風邪の症状しかない新型コロナ感染も無論あります。外来で抗原検査を行っていると喉の痛みだけの新型コロナ感染を見つけることが結構多く、まだウイルスを排出している状態で「咳が止まらない」と来院される方も混じっています。このような患者さんに対し、呼吸機能検査や呼気NO検査（喘息の診断に用います）を行うと院内での新型コロナ感染対策が疎かになってしまいかねません。このため現在当院では風邪を思わせる症状が先行して発症から少なくとも10日以内の急性の咳患者さんには抗原検査を行うか、通常行う一部の検査を行っておりません。なおコロナ感染後の咳喘息の再発に対する治療は通常の治療と異なりません。ただし一部の間質性肺炎を伴うようなコロナ感染後の咳に関しは吸入ステロイドの治療は効かないことがあります。