| １． | 日常生活の状態
全体的に見て、この一ヶ月のうち（または前回受診日以後）ぜんそくのためにあなたの生活にはどのくらい支障がでましたか。
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まったく支障なし
ほとんど支障なし
時に支障される
たびたび支障される（週1回以上）
非常に支障あり
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| ２． | ぜんそく症状の頻度
全体的にみて、この1ヶ月のうち（または前回受診日以後）ぜんそくの症状（ゼーゼー･ヒューヒュー･息切れなど）がどのくらいありましたか。
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まったくなし
季節的に年数回程度
月１回以上、週１回未満
週１回以上、１日１回未満
毎日持続する
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| ３． | 呼吸困難
全体的にみて、この一ヶ月のうち（または前回受診日以後）呼吸困難がどのくらいありましたか。
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まったくなし
持続しない
時に出現、持続は短い
たびたびあり、持続する
ほぼ毎日あり、持続する
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| ４． | この1週間のうち平均して、即効性のある気管支拡張剤（例えばメプチンやサルタノール）を1日何回吸入しましたか。
（1回につき複数回吸入した場合は、合計回数をお答えください。例えば、1回につき2吸入ずつ、1日2回使用した場合には、「4回」となります。よくわからない場合は先生にお問い合わせください。）
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吸入なし
１日1〜2回
1日3〜4回
1日5〜8回
1日9〜12回
1日13〜16回
1日1７回以上
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