| １． | 夜間症状
この1ヶ月のうち平均して（または前回受診日以後）どのくらいの頻度で、ぜんそくのために夜間に目が覚めましたか。 |
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まったくなし
たまにあり（月１〜2回程度）
時々あり（月2回以上）
たびたびあり（週1回以上）
ほとんどいつも
ぜんそくのせいで眠れなかった
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| ２． | 日常生活の状態
全体的にみて、この1ヶ月のうち（または前回受診日以降）ぜんそくのためにあなたの生活にはどのくらい支障がでましたか。 |
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まったく支障なし
ほとんど支障なし
少し支障あり
ときどき支障あり（月1回以上）
たびたび支障あり（週1回以上）
非常に支障あり
まったくできない
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| ３． | ぜんそくの頻度
全体的にみて、この1週間のうちぜんそくの症状（ゼーゼー・ヒューヒュー・息切れなど）がどのくらいありましたか。 |
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まったくなし
週1回未満（毎週ではない）
週1回以上（毎日ではない）
症状が毎日ある（持続しない）
症状が毎日ある（1日中続く）
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| ４． | この1週間のうち平均して、即効性のある気管支拡張剤（例えばメプチンやサルタノール）を1日何回吸入しましたか。（1回につき複数回吸入した場合は、合計回数をお答えください。例えば、1回につき2吸入ずつ、1日2回使用した場合には、「4回」となります。よくわからない場合は先生にお問い合わせください。） |
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吸入なし
１日1〜2回
1日3〜4回
1日5〜8回
1日9〜12回
1日13〜16回
1日1７回以上
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